必須事業場名

    必須事業場所在地

    必須事業場労働者数

     人

    必須事業場電話番号

    事業場FAX番号

    必須業種

    申込者職名

    必須申込者氏名

    必須申込者氏名
    (フリガナ)

    必須申込者E-mail

    必須申込者連絡先

    必須職種

    希望する支援内容
    (事業場訪問支援)
    (複数選択可)

    ※両立支援促進員が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします。

    希望する支援内容
    (啓発セミナー)

    希望する支援内容
    (個別調整支援)
    (複数選択可)

    ※事業場と労働者(患者)間で、個別に相談対応、助言、連絡調整等行います。個別調整支援においては労働者(患者)ご本人の同意が必要です。

    必須訪問希望日時

    第一希望日

    第二希望日

    その他
    希望する支援内容

    メールマガジン配信

    研修会情報、各種産業保健情報を月1回お知らせします。

    必須この事業を知ったきっかけ

    必須送信確認

    確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。