治療と仕事の両立支援申込(相談対応) | 鳥取産業保健総合支援センター

必須相談者氏名
必須相談者氏名 (フリガナ)
必須相談者の属性	労働者(患者)労働者(患者)の家族事業場担当者その他
必須連絡先電話番号
必須e-mail
必須ご希望の相談内容（複数選択可）	両立支援の進め方主治医等への相談就業上の配慮や配置について両立支援プランの作成その他(相談の具体的内容の欄にご記載ください)
必須ご希望の相談場所	鳥取産業保健総合支援センター鳥取県立中央病院鳥取赤十字病院鳥取県立厚生病院野島病院山陰労災病院鳥取大学医学部附属病院その他(事業場等)
必須相談希望日時 (第一希望)
必須相談希望日時 (第二希望)
必須お勤め先(事業場名)
相談の具体的内容
必須この事業を知ったきっかけ	チラシ・ポスターセンターホームページ研修会・セミナー産保センターメールマガジン関係団体からの紹介その他
個人情報の取扱い必須	個人情報の取扱いに同意する。個人情報の取扱いについてはプライバシーポリシーページの内容をご確認のうえチェックを入れてください。